Déclaration d’un cas de pharmacodépendance

Déclaration obligatoire d’un cas grave de pharmacodépendance, d’abus ou de mésusage d’une substance, plante, médicament ou tout autre produit ayant un effet psychoactif (sauf l’alcool et le tabac). (Articles R. 5132-97 à 5132-116 CSP)

Pourquoi, quoi, comment ?





Les champs marqués d’un * sont obligatoires

Motif de déclaration *



S’agit il d’un cas grave ayant entrainé :
un décèsune mise en jeu du pronostic vitalune hospitalisation ou une prolongation d'hospitalisationune incapacité/invalidité permanenteune malformation congénitale

Substance concernée *

DrogueMédicamentSubstitution aux opiacés



Modalités de consommation




Informations sur le patient


Informations sur le déclarant






Lieu d’exercice *

CHU, merci de préciser le pôleÉtablissement hors CHULibéral



Envoyer la déclaration

Les informations recueillies seront, dans le respect du secret médical, informatisées et communiquées au centre d’évaluation et d’information sur la pharmacodépendance et à l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Le droit d’accès du patient s’exerce auprès du centre d’évaluation et d’information sur la pharmacodépendance auquel a été notifié le cas de pharmacodépendance grave ou d’abus grave, par l’intermédiaire du praticien déclarant ou de tout médecin déclaré par lui. Le droit d’accès du praticien déclarant s’exerce auprès du centre d’évaluation et d’information sur la pharmacodépendance auquel a été notifié le cas de pharmacodépendance grave ou d’abus grave, conformément aux dispositions de la loi du 6 janvier 1978.


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