Sevrage des antalgiques de palier 2 : codéine, tramadol, poudre d’opium

Publié le 26 août 2013


Synthèse des résultats de l’enquête nationale pilote sur les pratiques des médecins algologues et addictologues réalisée en 2012 par le réseau français des CEIP-centres d’addictovigilance.

Guillaume Roche et Anne Roussin (CEIP-Addictovigilance de Toulouse),
Nicolas Authier (CEIP-Addictovigilance de Clermont-Ferrand),
et le réseau français des CEIP-A.


Tous les analgésiques opioïdes ont un potentiel d’abus et de dépendance (physique et psychique). A la demande de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament, le réseau des CEIP-Addictovigilance a réalisé une enquête visant à interroger des médecins sur leur expérience relative à la gestion du sevrage en analgésiques opioïdes faibles. Pour cela, un questionnaire a été envoyé par courrier électronique en février 2012 par les CEIP-A à des médecins exerçant en algologie (CETD/UETD/Consultation douleur) et en addictologie (CSAPA/ELSA). Parmi les 101 médecins ayant retourné le questionnaire rempli, 56% exerçaient en addictologie et 44% en algologie.

 

Répartition des sevrages par substance et par lieu d’exercice des médecins

Les demandes (ou propositions) de sevrage (n=152) concernaient le plus souvent la codéine (47%), suivie du tramadol (37%) et enfin de la poudre d’opium (16%). Le sevrage de tramadol concernait préférentiellement les patients consultant en algologie (82%), alors que le sevrage de codéine était plus fréquemment retrouvé en addictologie (82%).

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Stratégies de sevrage en fonction du lieu d’exercice des médecins et de la substance concernée

En algologie, quelle que soit la substance, la stratégie de sevrage effectuée ou envisagée, dans la majorité des cas (84%), consiste en une diminution progressive des doses. En addictologie, la diminution progressive est autant utilisée (ou envisagée) que le recours aux médicaments de substitution aux opiacés (MSO) : respectivement, 50% et 45% des sevrages.

Quelle que soit la substance, la diminution des doses est significativement plus rapide en algologie qu’en addictologie (médianes : 25 % [10-50] par paliers de 10 jours [1-30]  vs 15% [1-30] par paliers de 10 jours [1-60]).

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En addictologie, si la diminution progressive des doses est plus fréquente pour le tramadol que pour la codéine (64% vs 44%, p=0,04), le sevrage de codéine est, à l’inverse, plus fréquemment effectué en ayant recours à un MSO (53% vs 34 % pour le tramadol, p=0,04). Dans les autres cas, la stratégie employée ne varie avec pas avec la substance concernée.

Terrains particuliers des patients

 Les médecins participants ont signalé que les sevrages de tramadol concernaient moins de patients présentant une comorbidité addictive que les patients concernés par un sevrage de codéine (56% versus 77%, respectivement). En revanche, les antécédents psychiatriques (en moyenne 59% des cas) ainsi qu’une hypersensibilité aux effets psychotropes des substances à dose thérapeutique (par exemple, effets euphorisants ou anxiolytiques, suggérant des effets renforçants de ces substances) (décrite dans 32% des cas, en moyenne) n’étaient pas significativement différents entre les 3 substances étudiées.

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Conclusion et perspectives

Dans leur ensemble, la comparaison des résultats obtenus pour ces 3 analgésiques opioïdes faibles permet de tirer des conclusions intéressantes concernant les caractéristiques des patients en demande de sevrage ainsi que sur les pratiques médicales utilisées pour effectuer le sevrage.

Les résultats obtenus avec le tramadol suggèrent que les demandes (ou propositions) de sevrage concernent préférentiellement des patients douloureux. Ils semblent aussi plus fréquemment présenter une dépendance primaire à cette substance par rapport à la codéine. Enfin, pour le tramadol, comme pour la codéine ou la poudre d’opium, plus de la moitié des médecins participants disent avoir constaté que les patients pour lesquels ils ont envisagé un sevrage présentent des antécédents psychiatriques.

La diminution progressive des doses représente la pratique de sevrage la plus souvent rencontrée pour le tramadol. Toutefois, la diminution des doses est plus rapide en algologie qu’en addictologie.

Afin d’optimiser les modalités de sevrage des antalgiques opioïdes de palier 2 par la diffusion de recommandations, une perspective intéressante de ce travail consisterait, pour chacune de ces 3 substances opioïdes faibles,  à évaluer et comparer l’efficacité des modalités de sevrage décrites, en fonction des caractéristiques des patients, et en particulier de l’existence de co-morbidités addictives et d’antécédents psychiatriques.

 


Le réseau des CEIP-Addictovigilance tient à remercier tous les médecins qui ont accepté de participer à cette enquête.


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