60% des décès imputables aux médicaments de substitution aux opiacés (méthadone et buprénorphine) : résultats de l’enquête DRAMES 2012

Publié le 10 juin 2014


Source : ANSM, Commission des Stupéfiants et Psychotropes, séance N°6, 20/03/2014

L’enquête annuelle prospective française DRAMES (Décès en Relation avec l’Abus de Médicaments ET de Substances) existe depuis 2002. Elle permet de recueillir les cas de décès liés à l’usage abusif de substances psychoactives. Les objectifs sont d’identifier et de quantifier chaque année les substances directement ou indirectement en cause dans les décès et d’estimer le nombre de ceux imputables aux produits en France. DRAMES est coordonnée par le centre d’évaluation et d’information sur la pharmacodépendance et d’addictovigilance (CEIP-A) de Grenoble qui analyse les données recueillies par des experts toxicologues analystes volontaires, répartis sur l’ensemble du territoire français.
Le recueil se fait au moyen d’une fiche spécifique anonyme remplie par le toxicologue et chaque dossier est examiné par le CEIP de Grenoble et un toxicologue biologiste. Sont inclus dans DRAMES les décès répondant à la définition de l’OEDT (Observatoire européen des drogues et des toxicomanies-EMCDDA) : psychose due aux drogues (y compris les décès indirects), pharmacodépendance, abus chez une personne non dépendante et intoxication accidentelle (si antécédent d’abus). En sont exclus les accidents mortels de la circulation, les suicides et les dossiers mal documentés.
Les décès sont classés en deux groupes : ceux directement liés au produit et ceux indirectement liés au produit. Un score d’imputabilité est attribué selon la concentration sanguine et une hiérarchisation de l’implication est effectuée avec un score décliné en sous-niveaux.
En 2012, 446 dossiers ont été reçus, 100 ont été exclus après analyse. Parmi les 346 retenus, 310 sont directement liés aux substances et 36 indirectement liés. Le décès a eu lieu au domicile ou chez un tiers dans 56 % des cas. Les départements qui rapportent le plus grand nombre de cas sont le Nord et le Rhône. Les sujets sont masculins dans 81 % des cas et l’âge moyen est de 35,1 ans (de 13 à 63 ans). Les antécédents connus au moment du décès sont l’abus et la pharmacodépendance dans 89 % des cas et le stade de l’abus au moment du décès était intermittent ou permanent dans près de la moitié des cas.
Les circonstances des 36 décès indirects sont : 14 chutes d’un lieu élevé, 9 immersions, 6 traumatismes, 4 incendies, 1 intoxication au monoxyde de carbone, 1 hypothermie et 1 accident de plongée. Les substances responsables des décès indirects sont variées.
Concernant les 310 décès directs, dans la catégorie des stupéfiants illicites, l’héroïne est impliquée dans 39 décès, la cocaïne dans 28, l’association héroïne/cocaïne dans 8, le cannabis dans 15, les amphétamines dans 15 et le GHB dans 1 cas. Les stupéfiants illicites sont responsables de 34 % des décès rapportés dans DRAMES.

Pour les médicaments de substitution aux opiacés (MSO), on retrouve la méthadone dans 140 dossiers (45 %) et la buprénorphine dans 47 (15 %). Les MSO sont responsables de 60 % des décès rapportés. On constate une augmentation régulière des décès liés à la méthadone et à la buprénorphine.
Pour la catégorie opioïdes licites hors MSO, la morphine est retrouvée dans 19 décès, le tramadol dans 1 décès et la codéine dans 6 décès. Le nombre de décès liés à la pholcodine, au fentanyl et à l’oxycodone reste stable. Les opioïdes licites, hors MSO, sont responsables de 12 % des décès rapportés dans DRAMES.
On constate une persistance des décès par hydroxyzine et poppers et l’apparition de décès liés à l’usage des cathinones, de l’alprazolam, de la lidocaïne et du propofol.
Parmi les mélanges de substances co-dominantes responsables des décès, on distingue l’association méthadone / psychoactifs (18 décès), buprénorphine / psychoactifs (8 décès) et héroïne / cocaïne dans 8 décès. Ces mélanges représentent 25 % des décès de DRAMES.
Au cours des années 2010-2012, sous réserve des biais identifiés, on peut conclure à une progression du nombre de décès collectés avec, en parallèle, une augmentation du nombre d’experts participants, une meilleure maîtrise des critères d’inclusion et d’exclusion, mais certaines zones restent non couvertes par DRAMES, telles que l’Alsace et la Lorraine, pourtant très exposées aux MSO.
Concernant la répartition géographique, les nombreux départements non couverts par DRAMES, le sont soit en l’absence de cas, soit en l’absence de cas rapportés. Les régions Est, Nord, Sud et bordelaise présentent un taux élevé de prise en charge des patients par MSO.
Pour le cas particulier de la méthadone, on peut comparer le nombre de décès par département pour 10 000 habitants au nombre de patients traités par méthadone par département et pour 10 000 habitants. Les régions du nord de la France et celles du sud, où les patients sont fortement pris en charge par méthadone, rapportent un nombre élevé de décès.

Au cours des dernières années, l’augmentation des décès liés aux MSO se confirme, malgré la stabilité de leur usage. On constate également un risque de décès 7 fois plus élevé avec la méthadone versus la buprénorphine quand on les rapporte au nombre de patients exposés. Toutefois, ces chiffres ne tiennent pas compte des trafics (MSO obtenus au marché noir), des patients obtenant la méthadone en Belgique et des traitements intermittents de TSO. En l’absence d’analyse pharmacologique des cheveux, on manque d’information sur la durée de la prise en charge par MSO pour déterminer s’il s’agit d’un décès survenu en début de traitement. Il serait intéressant de comparer la mortalité liée à la méthadone à celle liée à la morphine et l’héroïne.

Concernant les stupéfiants illicites, la diminution des décès liés à l’héroïne se confirme. On note une légère augmentation des décès liés à la cocaïne et une forte augmentation des décès liés aux amphétamines. La prise en compte des accidents cardiovasculaires attribués au cannabis (décès direct sans autre cause retrouvée) explique l’augmentation des décès directs sous cannabis.

Nicolas AUTHIER


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