La codéine en prescription médicale obligatoire : une décision imparfaite mais responsable

Publié le 15 septembre 2017


Depuis 2013, différentes actions ont été réalisées pour limiter le mésusage de médicaments par les adolescents et jeunes adultes : le retrait du dextrométhorphane en janvier 2013 de la liste des médicaments en accès direct ; des mesures de communication mises en œuvre depuis 2014 ; concernant la codéine, et en particulier quand elle est associée à d’autres produits dans les mélanges appelés Purple Drank ou Lean, des actions similaires ont été réalisées en mars 2016 pour alerter les professionnels concernés et notamment ceux en contact avec les jeunes (pharmaciens, médecins généralistes, urgentistes, addictologues, pédiatres, service de santé de la médecine scolaire, planning familial, services de Protection Maternelle Infantile (PMI) et organismes de prévention de drogues pour jeunes). Cette mesure a été prise dans le contexte d’une augmentation des signaux d’addictovigilance depuis 5 ans concernant le mésusage de cette substance chez les adolescents et jeunes adultes avec un nombre croissant de cas d’intoxications et plus récemment deux cas de décès (1).

Cette mesure peut-elle s’avérer efficace ?

Cette mesure (2) devrait rapidement et significativement limiter l’accessibilité aux médicaments concernés (codéine, dextrométorphane, éthylmorphine, noscapine), détournés pour leurs effets psycho-actifs à visée récréative pour les sujets mineurs. En effet, des informations répétées auprès de différents acteurs et notamment des pharmaciens n’ont pas permis de limiter ce phénomène de consommation à risque de dépendance voire d’overdose.

Bien entendu cela ne réglera pas le problème plus global de la consommation de substances des adolescents qui trouveront toujours d’autres substances illicites (cannabis par exemple) ou licites (alcool). Néanmoins, le médicament doit faire l’objet d’une dispensation contrôlée et ne pas être aussi facilement accessible que des substances comme le tabac ou l’alcool qui bien qu’interdites de vente aux mineurs sont largement consommées par cette population. Et des efforts doivent être poursuivis tant sur le plan de la prévention que sur l’accès aux consultations jeunes consommateurs. Ce changement de réglementation peut aussi rappeler à ces jeunes consommateurs que ces médicaments ne sont pas dénués de risques.

Cette mesure devrait aussi avoir un impact chez les adultes qui présente un usage inapproprié ou abusif de ces substances (notamment la codéine) et leur permettre de rentrer dans une véritable démarche de soins soit pour prendre correctement en charge la pathologie sous-jacente à l’origine de cette consommation (douleur chronique, anxiété chronique, dépression, trouble du sommeil, dépendance auto-substituée) soit pour initier un sevrage médicamenteux.

Quelle prise en charge maintenant de ces patients à l’officine ? Faut-il penser en termes d’alternatives pharmacologiques ou en nouvelles trajectoire de soins et repenser le modèle de la relation usager/pharmacien/médecin ?

L’automédication s’adresse à des pathologies aiguës. Concernant la toux, beaucoup trop de toux grasses sont traitées à tort par des anti-tussifs. Les toux sèches aiguës idiopathiques restent rares. Avant de soulager le symptôme, rarement invalidant, il faut éliminer un certain nombre de diagnostics : RGO, infectieux (coqueluche, bronchite …), rhinorrhée postérieure, asthme, iatrogénie médicamenteuse (IEC, ARA2), tabagisme, allergie … Un avis médical avec une première prescription, qui pourra être renouvelée par le pharmacien si nécessaire, permet une prise en charge plus complète. Cela ne doit pas pour autant exclure le pharmacien de son rôle de conseil qui dépasse la seule délivrance et peut s’inscrire dans le dépistage des étiologies précédentes et la trajectoire de soins qui en découlent.

Concernant la douleur aiguë, c’est un signe d’alerte dont l’intensité peut être associée à un critère de gravité (carie dentaire surinfectée, entorse d’apparence légère associée à une fracture, céphalées à répétition …). Une douleur aiguë qui ne céderait pas au paracétamol ou à l’ibuprofène, pourrait aussi légitimement bénéficier d’un avis médical pour être explorée en termes d’étiologies, car toutes les douleurs ne relèvent pas d’un antalgique opioïde. Ils sont même parfois fortement déconseillés comme pour les douleurs dysfonctionnelles telles que la fibromyalgie ou la migraine. Le rôle du pharmacien, acteur de soins primaires, pourrait être aussi d’essayer de discriminer les plaintes douloureuses qui relèveraient d’un avis médical ou d’une automédication. Finalement une consultation pharmaceutique, tout comme une consultation médicale, ne devrait pas forcément se terminer par la dispensation d’un médicament, mais parfois un conseil ou une orientation. Mais cela doit aussi pouvoir être admis par les usagers du système de santé.

Une interdiction de vente aux mineurs n’aurait-elle pas été préférable ?

Oui cette interdiction pouvait sembler à première vue la solution à privilégier. Elle n’est pas non plus parfaite et surtout pas forcément facile à appliquer à l’officine. Par ailleurs, il n’existe pas un mésusage des médicaments qui s’arrête à la majorité, les mineurs côtoient fréquemment des jeunes majeurs. Par ailleurs, il n’est pas envisageable d’interdire l’accès de certains médicaments aux mineurs (ex : contraception d’urgence). Il faudrait donc pouvoir établir une liste de substances actives dont on souhaite limiter l’accès aux seuls sujets majeurs. Mais cette solution, qui pourrait voir le jour dans un second temps, s’avère plus longue à mettre en œuvre car elle nécessite une modification de la loi. Elle n’est donc pas idéale en termes de réactivité face au nombre croissant d’intoxications et l’émergence de décès.

 

Pr Nicolas AUTHIER
Consultation Pharmacodépendance
Centres Addictovigilance et Pharmacovigilance
Service de Pharmacologie Médicale – UMR INSERM 1107
CLERMONT-FERRAND

(1) Compte rendu de la Commission des Stupéfiants et Psychotropes du 29/06/2017, ANSM.

(2) Arrêté du 12 juillet 2017 portant modification des exonérations à la réglementation des substances vénéneuses. JORF n°0165 du 16 juillet 2017.

 


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