Cocaïne coupée au lévamisole : complications spécifiques

Publié le 29 juillet 2014


 Source : Réunion du 3 avril 2014 (ANSM, Paris) ; CEIP-addictovigilance rapporteur : Montpellier

Lors du Comité technique des CEIP-Addictovigilance du 11 juillet 2013, 3 cas marquants de vascularite liées à la prise de cocaïne coupée avec du lévamisole ont été présentés. Une enquête officielle d’addictovigilance sur la problématique de la cocaïne coupée au lévamisole et ses complications a été confiée au CEIP-Addictovigilance de Montpellier. D’après les données de la base nationale de l’INPS (Institut National de Police Scientifique), la présence de lévamisole dans la cocaïne issue des saisies analysées est en nette augmentation depuis 2007 et atteint 61 % des échantillons de cocaïne analysés en 2010. Aux Etats-Unis, en novembre 2009, une alerte concernant les risques de complications mortelles suite à la consommation de cocaïne contaminée ou adultérée avec du lévamisole a été publiée par la «Substance Abuse and Mental Health Services Administration». Au Canada, en 2010, un communiqué de Toxicovigilance « Agranulocytose induite par la consommation de cocaïne contaminé au lévamisole » a été publié à l’intention des médecins et pharmaciens pratiquant dans les services d’urgence au Québec, ainsi que tous les autres professionnels de santé (infectiologues, hématologues, internistes, toxicologues) pouvant être impliqués dans la prise en charge de ces cas.Le lévamisole, découvert en 1966, est utilisé en médecine vétérinaire comme médicament antihelminthique. En médecine humaine, en raison de ses propriétés immunomodulatrices, il a été utilisé dans des pathologies inflammatoires (maladie auto-immune, syndrome néphrotique pédiatrique, cancers). La survenue d’effets indésirables graves (agranulocytose, leucoencéphalite), a été à l’origine du retrait du marché des médicaments à base de lévamisole en 1998. En France, il possède toujours une ATU (Autorisation Temporaire d’Utilisation) dans le cadre des syndromes néphrotiques.  L’aminorex a également été identifié comme l’un des métabolites du lévamisole chez l’Homme.

POURQUOI LE LEVAMISOLE COMME PRODUIT DE COUPE ?

Les hypothèses sur les raisons de l’utilisation du lévamisole comme produit de coupe comprennent son faible coût, sa disponibilité dans les pays « producteurs » de cocaïne, ses propriétés physico-chimiques semblables à celles de la cocaïne et l’augmentation des effets euphorisants et stimulants de la cocaïne. Le lévamisole comme beaucoup de substances antihelminthiques possède des propriétés « nicotine-like ». Le lévamisole permettrait une augmentation de l’activité sympathique, augmentant l’effet de la cocaïne. Par ailleurs, le potentiel d’inhibition des catécholamines de l’aminorex, métabolite du lévamisole, est comparable à celui de la cocaïne avec un effet important sur l’inhibition de la recapture de la noradrénaline, la dopamine et la sérotonine. Par ailleurs, l’aminorex stimule la libération de sérotonine sans affecter la libération de noradrénaline ou de dopamine. Par conséquent, l’aminorex, par ses propriétés « amphétamine-like », est susceptible de potentialiser et/ou de prolonger l’effet de la cocaïne. L’aminorex a été commercialisée en 1964 en Allemagne, Autriche et Suisse en tant qu’anorexigène, puis retirée du marché en 1972, en raison d’un risque d’hypertension pulmonaire. (Gurtner HP. Aminorex and pulmonary hypertension. A review. Cor Vasa. 1985;27(2-3):160-71).

COMPLICATIONS LIEES AU LEVAMISOLE

Les premiers cas de complications somatiques chez les sujets consommateurs de cocaïne coupée au lévamisole ont été décrits dans la littérature à partir de 2009 : agranulocytose, vascularites, arthralgie, atteinte rénale, hyponatrémie, leucoencéphalopathie, syndrome coronarien aigu, convulsions, décès faisant souvent suite à des complications infectieuses chez des patients atteints d’agranulocytose.

 – Notifications aux réseaux d’addictovigilance et de pharmacovigilance

Trois cas marquants ont été rapportés chez deux femmes et un homme, ayant des antécédents de toxicomanie aux stimulants. Ils ont présenté, entre autres, des vascularites. Dans les 3 cas, la présence de lévamisole a été confirmée par l’analyse des cheveux. Un signalement d’hallucination et trouble du comportement a également été rapporté chez un homme ayant consommé de la cocaïne au cours de son séjour hospitalier. Une analyse toxicologique des urines a confirmé la présence de cocaïne et de lévamisole. Deux cas d’éruption nécrotique chez des usagers de cocaïne ont été rapportés sans que la présence de lévamisole soit confirmée par une analyse toxicologique.

– Données enquête DRAMES (Décès en relation avec l’abus de médicaments et de substances)

Le lévamisole est mentionné dans 44 dossiers recueillis dans le cadre de l’enquête DRAMES [13 en 2010, 14 en 2011, 15 en 2012 et 2 en 2013 (résultats préliminaires)]. Dans 7 cas, une quantification dans le sang est disponible (traces – 2 500 μg/L). Parmi les 44 dossiers où le lévamisole est identifié, une pathologie cardio-vasculaire ou hémorragique était identifiée à l’autopsie dans 5 cas (une hémorragie digestive, un « infarctus ancien », deux ischémies cardiaques et une dissection aortique).  Toutefois, la recherche et/ou la quantification de lévamisole n’a pas pu être faite par l’analyste et n’a pu être renseignée sur la fiche DRAMES.

 – Données SINTES (Système d’identification national des toxiques et substances)

 La présence de lévamisole a été confirmée par analyse toxicologique dans 2 échantillons collectés chez deux hommes ayant présenté « une sensation de mort imminente quelques minutes après avoir fumé » pour l’un, et « une paresthésie de la jambe, maux de tête très importants, malaise » pour l’autre.

CONCLUSION DU CEIP-ADDICTOVIGILANCE RAPPORTEUR

 Les outils à disposition du réseau des CEIP ne permettent pas de recenser les cas de complications induites par l’association lévamisole-cocaïne en raison de l’absence de recherche analytique systématique de lévamisole, de complications induites non spécifiques et non systématiquement rattachées à une consommation de substances toxiques et de la méconnaissance de cette étiologie possible. Pour recenser des observations, la porte d’entrée du dépistage peut être biologique par une analyse systématique sur tout échantillon d’urine positif à la cocaïne et/ou clinique par le repérage de complications inhabituelles dans une tranche d’âge ou une population particulière (agranulocytose chez le sujet jeune, hypertension artérielle pulmonaire idiopathique). Le rapporteur propose d’informer les professionnels de santé (addictologues, urgentistes, internistes, hématologues, dermatologues, médecins légistes…) de la circulation de cocaïne coupée au lévamisole et des risques éventuels.

 AVIS DU COMITE TECHNIQUE

 Le Comité technique propose d’informer les urgentistes et les internistes sur les signes cliniques pouvant évoquer une consommation de cocaïne coupée au lévamisole. L’ANSM pourra faire une information dans le bulletin des vigilances et auprès des sociétés savantes. Les CEIP-addictovigilances relaieront cette information dans leurs régions respectives, et/ou dans le bulletin national de l’association des CEIP-addictovigilance.

Nicolas AUTHIER


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